Estimados amigos, os presento un caso para mí interesantísimo:

Paciente que acude a consulta para pedir una segunda opinión sobre su pieza 21. Refiere traumatismo de hace más de 10 años en dicha pieza. Su dentista le colocó unas carillas de porcelana en 11 y 21 y el año pasado tuvo un episidio doloroso en zona de 11 que su dentista solucionó con una endodoncia. Actualmente presenta una tumefacción indurada en zona vestibular del 21. La paciente comenta que su dentista le indicó que había que realizarle la endodoncia y después de estar un trato trabajando en la pieza le indicó que el diente no tenía solución y que había que extraerlo y colocar un implante. La paciente está horrorizada con esta opción y quiere conservar su pieza a toda costa.

Antecedentes médicos: Tomando Espiramicina recetada por su dentista.

A la exploración clínica el diente presenta:

- Pruebas de vitalidad negativas.
- Percusión positiva vertical y horizontal.
- Sondaje: V 3,3,3 L 2, 2, 2
- Dolor contínuo que no cede con analgésicos
A la exploración radiográfica observamos lo siguiente


¿Cómo abordarían el caso?
Opinen por favor.

Archivo adjunto:

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Hola David
Yo creo que utilizando el micro podrás tener más posibilidades de encontrar ese conducto, que da la sensación de no ser tan estrecho, aunque quizás lo consigas bastante arriba.
Aunque la teoría dice que hay que ir por la dentina de otro color, a mí no me resultado demasiado fácil diferenciarla, pero con tu cuidado creo que se podrá.
Si no consigues drenar a través del conducto es posible que haya que hacerle un drenaje quirúrgico.
Un abrazo

Creo que el dentista claudico de la endodoncia por el no encontrar el conduto yo en lo personal optaría ´por la vía ortogradá y más que tu tienes micro mi buen David que tal si colococas un poco de SABLE-SEEK de ultradent el fabricante dice que tiene la capacidad de fijarse a tejido pulpar por que digo esto al colocar el detector de caries se fijarian a los vetigios pulpares en donde se han formado esas estrecheses del conducto

Hola David, al igual que Emilio y James, sugiero se emplee EDTA y ultrasonido, para localizar el canal que por lo que se aprecia en las RX inviertiendo los colores se encuentra un poco más abajo, y con la ayuda de tu micro, pues no dudo que llegues a la porción apical para intentar por vía ortógrada hacer el drenaje, sin descartar quizás la necesidad de hacerlo por vía QX.

El uso del sable seek es una excelente ayuda visual.

Saludos

Archivo adjunto:

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Bonito caso!!! Sin duda optaría por la vía ortógrada también como primera opción, es un buen caso para "jugar" con la fluoresceína o los tintes pero debido a la pequeña apertura que tienes que realizar se pude transformar en engorroso.

Es un caso de Microscopio + Ultrasonidos, típico!! Lo que seguro que te irian bien serían las Fresas Discovery Mounce, ya las has pedido??

Suerte con el caso y ya nos contarás como ha ido!

Un abrazo

El caso está muy bien documentado Jordi, no tiene desperdicio!! aun no he pedido las fresas pero esta semana llevo tres supercalcificados y realmente me acuerdo de ellas.

Para no desentramar todo rápidamente, esperaremos que compañeros vayan dando su opinión. Sería de utilidad los compañeros que no tienen microscopio, describan como abordarían el caso. Qué opinión teneis de la prescripción antibiótica que le han dado a la paciente?.

Saludos!

Hola David,

Yo, que no tengo microscopio, me ayudaría de los ultrasonidos y algún tinte como la fluoresceína. No he usado el Sable Seek...y con el EDTA hay que tener mucho cuidado...

Como ha dicho Emilio, a mí también me resulta muy difícil diferenciar los colores de la dentina; así que voy poco a poco abriéndome paso y haciendo rxs para "confirmar" que voy por buen camino. Pero tú tienes el micro que te lo hará más fácil, sigue el punto blanco como decía Sashi!! jeje. Como ha señalado Alex, el conducto se va a poder permeabilizar en el tercio medio, lo cual es una gran ventaja también y va a ayudar a que no se debilite demasiado las paredes para abordarlo.

Desconozco el tamaño de la tumefacción, pero por la rx no parece que sea de gran tamaño,no?. De ser así no le veo sentido utilizar antibióticos. Me hubiese limitado a rebajar la oclusión y prescribir analgésicos. Supongo que su anterior dentista se lo indicó porque el dolor no cedía con analgésicos.¿Acudió con la oclusión aliviada? No entiendo como no la derivó a un endodoncista antes de proponerle la extracción y posterior colocación de un implante...

Un abrazo!!

Buen caso David. A parte de lo apuntado y lo que vimos todos en la conferencia del Dr. Nallapati. Simplemente quisiera apuntar que la tendencia es que la gente se desvíe hacia vestibular, habiendo abierto el general apuesto "mi brazo izquierdo" a que el conducto está más hacia la zona palatina.

Parece en la placa intuirse luz de conducto, aun así de todas formas si no se pudiera localizar el conducto no intentarías un abordaje quirúrgico (aun a sabiendo que no es condición ideal, si no se trata la totalidad del conducto). Alguno recuerda la conferencia de Khayat en la AEDE de Sevilla? Magníficos casos resueltos por vía quirúrgica si no encontraba el conducto prefería parar en un momento "seguro" (sin eliminar cantidades de dentina innecesaria) y abordar por vía quirúrgica dado que estos procesos van en direcíón corono-apical y la obliteración "total" parece ser "imposible"

Seguimos con el caso compañeros, a mi lo primero que me llamó la atención antes de ver la placa es el comentario que me hizo la paciente, se puso a endodonciarla y al rato paró y me dijo que no podía hacerse la endo que estaba muy mal y había que sacarla. Ya con esto estoy algo alerta. Al hacer la placa, quizá os fijéis en que no profundizó nada y si afinamos mucho se aprecia una sombra que se dirije hacia mesial con una trayectoria no muy buena. Yo aquí empiezo a sospechar problema de acceso, y como ya ha adelantado
Javier, (como apuestes igual al Black Jack te volverías rico macho!) sin conducto que seguir la tendencia es a irse a vestibular.

Hablamos con la paciente, se le indica que hasta que no abramos no sabemos que ha pasado ahí y que puede ser que no encontremos el conducto, que en este caso sigue existiendo la posibilidad de la cirugía apical. Excelente el apunte de Javier, tenemos que sopesar si interesa más un acceso ortógrado a costa de quitar mucha dentina o uno quirúrgico.

Tras quitar el cavit que trae la paciente observamos una pequeña sorpresa:

Archivo adjunto:

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Yo si le daria antibioticos pues tiene dolor que no cede con analgesicos,pero desde luego que espiramicina no.Ya sabes,mi primera eleccion es Amoxi+clavulanico.
Para un generalista ,la verdad es que iba bastante centrado y estoy de acuerdo con Javier en que probablemente el condunto esta mas a palatino.Pero luego ten cuidado con la pregunta ¿Me abre pasado de ir a palatino?
Un saludo.

Parece que existe alguna curva o deformación en el conducto a lo mejor es de esos casos en donde se tiene que modificar o re-direccionar la cavidad de acceso. Sigo insistiendo yo me ayudaría de Sable-Seek me a salvado mucho en conductos demasiado estrechos

Archivo adjunto:

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ooooh he escrito mi comentario tarde :S

Zassss... de todas formas viste que me jugué el izquierdo por si a caso!! Grande nuevo problema!! Ahora entonces hay que determinar la posición de la perforación supra/para/infracrestal. Por la imagen parece infracrestal. Dónde está David?? Grande!! Eres el capo de Almería!!

Das miedo Javi... ya eres capaz de leer mentes!! Tiene pinta de ser supracrestal no? Está muy al limite... Si es supracrestal ya sabemos: composite bien pulido, si es subcrestal... MTA.

A ver como sigue la trama... está muy interesante!! Por cierto, me acaban de llegar las MUNCE BURS, con CD incluído con vídeos. Les he mandado un mail a ver si los puedo colgar.

Un saludo

Pues repondiendo a la inquietud de los que no tenemos micro, te respondería que utilizando REDTA en la entrada del conducto, emplearía las limas Hi Five de Moyco, que me han dado muy buen resultado; precisamente ayer hice una endo de un premolar calicificado aparentemente "imposible" de abordar, y tuve éxito en su abordaje y permeabilización.

Procuro usar en casos en dode se observa la dentina cálcica una fresa de bola de vástago largo del número 1/2, y a baja velocidad para eliminar dentro de lo posible; la obstrucción inicial, aplico el REDTA y comienzo a usar las limas que comenté...

Digo esto, pues normalmente uso el ultrasonido, pero por desgracia mía, el Domingo pasado, hubo una descarga y prácticamente me lo "chamuscó" por lo que me he quedado sin esta valiosa herramienta por el momento... ayer me acordaba de ella (snif!)

Respecto del uso del antibiótico, no podría opinar mucho, pues no sé cómo llegó al primer referidor; aunque por lo que aprecio en la placa se ve que es un proceso pericapical que se ve en estado cronico, por su perfecto encapsulamiento; y el dolor me dice que quizás exista demasiada presión interna que genera molestias de tal magnitud.

Es preciso el drenaje sin duda, más que le antibiótico.

Algo que me llama la atención luego de observar la radio es que se aprecia una especie de furcación en el tercio apical, no sé... quizás me engañe...

Saludos

Archivo adjunto:

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Hola de nuevo, por si no ha quedado claro, hay tumefacción vestibular, pero es indurada, no fluctuante, por lo que deduzco que nose ha perforado la tabla. Mi inteción sobre el antibiótico es permeabilizar la endodoncia y ver si hay supuración, si no drena nada mandaría antibiótico, pero totalmente de acuerdo con Félix, espiramicina? es un antibiótico de gama reducida, y en odontología se usa siempre combinado con metrodinazol por sus efectos sinérgicos. Es la primera vez que veo esta prescripción en odontología. Sin duda mi elección de mandarlo es también amoxicilina + clavulánico 4g/dia.

Qué abordamos primero, ¿la perforación o la endodoncia?

Saludos!

Esta rebueno el caso , David quiero imaginar que si es subcrestal la perforación utilizarás MTA para repararla ¿es así? de serlo así primero terminar la endodoncia para eliminar el exudado si lo hubeira y sí no también me lanzo por la endo antes que el MTA por que con la instrumentación e irrigación no podemos dejar que frague o podemos terminar retirandolo

Hola de nuevo, si es supracrestal o para crestal me inclino por una cirugia a colgajo para reparar la perforación. Otro tema a tener en cuenta, composite o ionómero, recordemos que a este nivel tenemos adhesión a cemento que es muy pobre y a mi personalmente me gusta más ionómero con un barniz encima que lo aisle de la humedad. Si es infracrestal MTA, pero siempre blanco, no vaya a ser que transluzca el gris por vestibular. Hay otro aspecto delicado que la paciente debe saber, la cirugía puede conllevar retracción gingival y recordemos que lleva carillas.....

Saludos!

Procedimos de la siguiente manera: Debido a la sintomatología dolorosa de la paciente decidimos intervenir primero con la endodoncia y una vez cese el proceso agudo tratar la perforación.

Lo primero fué sellar la perforación con obturación provisional tipo Clip (por su fácil retiro) de manera que no filtrara nada de hipoclorito por la perforación.

Posteriormente corregimos el acceso y a través del cambio de la dentina fuimos avanzando con ultrasonidos (Emilio, aquí lo vi bien el cambio de color, en molares me cuesta mucho más apreciarlo), sin embargo, llegando al tercio medio no aparecía por lo que pasamos a la tinción con Fluoresceína. Quiero decir que me ha sorprendido gratamente esta técnica, la considero de suma utilidad para estos casos y el producto sale muy barato en la farmacia. Sólo gracias a ella pude encontrar el "rastro" del conducto pues ya empezaba yo también a desviarme de trayectoria.

Una vez encontrado el conducto se instrumentó con limas C + y pathfinder y a continuación sistema Mtwo hasta una 40/04

Obturación con Ola contínua dejando la gutapercha a un nivel un poco más bajo para reforzar con composite toda esa zona.


Saludos!

Archivo adjunto:

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