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Temas Endoroot : Irrigación y desinfección en Endodoncia
Enviado por Jordi Pejoan el 9/1/2008 11:10:00 (69590 Lecturas)


Monografía acerca de la desinfección y la irrigación en endodoncia. Propiedades de los irrigantes. Pautas de irrigación. Leer más

Desinfección y preparación química

La irrigación es el procedimiento de limpieza radicular que ha creado una gran controversia para el profesional en cual pueda ser el mejor método, esto teniendo en cuenta siempre los medios diagnósticos para ver la conformidad anatómica del conducto.

La irrigación debemos realizarla en tres momentos: Antes para localizar y permeabilizar los conductos, durante la instrumentación y después al terminar la preparación biomecánica.

La irrigación siempre debe preceder al sondaje y a la determinación de la longitud de trabajo. Al irrigar se expelen los materiales fragmentarios, necróticos y contaminados antes de que, inadvertidamente, puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales. Es importante usar un irrigante químicamente activo. El hipoclorito de sodio para irrigar produce:

1.Desbridamiento tosco
2.Lubricación
3.Destrucción de los microbios
4.Disolución de los tejidos.

Si se incluye un agente quelante o un ácido diluido, se añade un quinto efecto: la eliminación del barrillo dentinario.

El cometido de los irrigantes es más significativo que el de cualquiera de los medicamentos intraconducto. Cuando se dispone de un medio húmedo para la preparación de un conducto, las limaduras de dentina reflotan hacia la cámara, de donde pueden ser extraídas mediante aspiración o con la ayuda de puntas de papel. De ese modo, no se apelmazan en la zona apical impidiendo la correcta obturación de los conductos. Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son mucho menores cuando las paredes del conducto están lubricadas por algún irrigante.

La mayoría de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano se ve potenciado por la eliminación de los residuos necróticos en el interior de los conductos. Al disminuir el sustrato los microorganismos tienen menos posibilidades de supervivencia. Los irrigantes ejercen además una acción blanqueadora, reduciendo los cambios de color producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de amalgama de plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento postoperatorio.

Los irrigantes usados habitualmente pueden inflamar los tejidos periapicales. Por tanto, debemos restringir la instrumentación al interior del conducto y evitar la salida de los irrigantes por el agujero apical. Indudablemente, la solución pasa a menudo a dichos tejidos, pudiendo producir algo de inflamación periapical. Dado que los disolventes más fuertes pruducen una mayor respuesta inflamatoria, hay que emplear la solución más rebajada que permita un desbridamiento eficaz.

Propiedades del irrigante ideal

• Solvente de tejido o residuos. En las regiones inaccesibles a los instrumentos, el irrigante puede disolver o romper remanentes de tejido blando o duro para permitir su eliminación.

• Baja toxicidad. El irrigante no debe ser agresivo para los tejidos perirradiculares.

• Baja tensión superfial. Esta propiedad fomenta el flujo a las áreas inaccesibles. El alcohol agregado a un irrigante disminuye la tensión superficial y aumenta su penetrablidad; se desconoce si mejora la limpieza.

• Lubricantes. La lubricación ayuda a que los instrumentos se delicen dentro del conducto; todos los líquidos tienen este efecto, algunos más que otros.

• Esterilización (o por lo menos desinfección).

• Eliminación de la capa de residuos. La capa de residuos se constituye por microcristales y partículas orgánicas de desecho diseminadas en las paredes después de la preparación del conducto. Las soluciones quelantes y descalcificantes remueven esta capa de residuos. En el presente no se conoce si es necesario eliminar esta capa. Una ventaja es que parece inhibir la colonización bacteriana y permite una mejor adhesión de los selladores.

• Otros factores. Se relaciona con la utilidad del irrigante e incluyen dispoibilidad, costo moderado, ganarse la simpatía de los consumidores, conveniencia, tiempo de vida adecuado en almacén y fácil almacenaje. Un requisito adicional importante es que el químico no debe neutralizarse con facilidad en el conducto para conservar su eficacia.

Objetivos de la irrigación

Los irrigantes cumplen importantes funciones físicas y biológicas en el tratamiento endodóntico.

No cabe duda de que su cometido es mucho más significativo que el de los medicamentos intraconducto.

Una generosa irrigación es esencial para que la función de las limas resulte eficaz. Sin irrigación, los instrumentos pierden rápidamente su eficacia debido a la acumulación de los detritos.

Cuando se dispone de un entorno húmedo durante la preparación de un conducto, las limaduras de dentina reflotan hacia la cámara, de donde pueden ser extraídas mediante aspiración o con la ayuda de puntas de papel. De ese modo no se apelmazan en la zona apical impidiendo la correcta obturación de los conductos.

La irrigación limpia el instrumento y lo hace más eficaz y es esencial para reducir el número de bacterias del canal radicular infectado, si bien su efecto es mínimo sobre las paredes del canal infectado y es incapaz de liberar de bacterias el espacio pulpar.

Como consecuencia, el efecto antimicrobiano de un líquido de irrigación no debe ser la única preocupación al elegir los componentes apropiados.

La tensión superficial y la eficacia en la limpieza también son cualidades importantes.

El objetivo principal del uso de soluciones de lavado es evitar el transporte de los restos durante la instrumentación mecánica.

Sin embargo un irrigante ideal debe cumplir con cuatro objetivos :

-lavado de los residuos
-disolución hística (orgánico e inorgánico)
-acción antimicrobiana
-lubricación canalicular

Aunque el desbridamiento preliminar se logra con instrumentos manuales, éstos por sí solos no sirven para eliminar todos los residuos hísticos de la cámara pulpar y los conductos .

Por tanto, es preciso utilizar el lavado y algún medio de disolución química de los tejidos remanentes.

Esto, a su vez, significa que el tipo de residuo hístico es muy importante, sea que se trate de tejido vital, necrótico o fijado químicamente..

Por desgracia, las soluciones para irrigación no tienen la misma eficacia ni eficiencia en los tres tipos de tejido.

Para complicar más el problema, se puede encontrar en clínica una combinación de los tres tejidos en el mismo diente.

En muchos casos, especialmente en tejidos necróticos, la instrumentación se facilita con la adición de una sustancia que actúe como detergente o proteolítico

Otras variables son :

- el alcance de la instrumentación
- el tamaño del último instrumento utilizado hasta la longitud de trabajo ;
ambos factores influyen en la penetración de las soluciones para irrigación, además, el método y el alcance de la instrumentación del conducto, si se recurre a una obturación retrógrada o a una convencional.

Los estudios de laboratorio por ejemplo, han demostrado que la preparación retrógrada deja menos residuos de tejido.

Otros factores por considerar son la cantidad y temperatura de la solución para irrigación, el tiempo de contacto, el nivel de observación (apical, medio o coronal) la presencia de proteínas séricas, la profundidad de penetración, la aguja que se utiliza, la tensión superficial de la solución, (con alcohol o con detergente) y la antigüedad de ésta (tiempo de vida útil).

Soluciones irrigantes

Existen diversos tipos de irrigantes que han sido probados y utilizados en el tratamiento endodóntico, una lista parcial de estos debiera incluir :

-Solución salina isotónica,
-Hipoclorito de sodio
-agua,
-soluciones anestésicas,
-peróxido de hidrógeno,
-peróxido de urea,
-agentes quelantes,
-cloramina


•Solución salina isotónica

La solución salina isotónica ha sido recomendada por algunos pocos investigadores como un líquido irrigador que minimaza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. La solución salina produce gran desbridamiento y lubricación. La solución salina isotónica estéril se comercializa en envases de 1 litro de aplicación intravenosa que se puede dosificar y utilizar en tratamientos individuales. Hay que tener precaución con su almacenaje, con su carga y con su manejo. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina únicamente sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles (canales accesorios, puentes intercanaliculares...). La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los canales concienzudamente.


•Hipoclorito sódico


El hipoclorito de sodio es, con gran diferencia, el irrigante más utilizado en el tratamiento endodóntico. Puede realizar las primeral cuatro funciones que hemos comentado previamente. Productos como el Chlorox y el Purex Bleach son preparados habituales de hipoclorito de sodio (5,25%). Muchos clínicos prefieren concentraciones diluidas para reducir la irritación potencial de este producto. Suele recomendarse una solución al 2,5%, aunque también pueden utilizarse soluciones sin diluir o con uan dilución al 1,25%. Hay que subrayar que el hipoclorito sódico pierde parte de su poder al diluirlo. Se trata de una solución inorgánica que se consume en el proceso de disolución. El porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante.

Con el uso de este producto podemos alcanzar los cuatro objetivos fundamentales de la irrigación en endodoncia, desafortunadamente, puede ser irritante para los tejidos periapicales y posee limitaciones para penetrar en las irregularidades del sistema del canal radicular.
Bystrom y Sundqvist demostraron que su uso reduce significativamente la población bacteriana, esta propiedad se debe en parte a su efecto antibacteriano y a su acción efervescente.

El pH del hipoclorito de sodio es básico y su acción principalmente se basa en la oxidación de las proteínas.

Los blanqueadores caseros para la ropa contienen hipoclorito de sodio al 5.25%.

En aplicaciones clínicas puede emplearse a esa concentración, o diluirse aún más con agua.

Sigue siendo controversial el grado de dilución o si debe utilizarse en combinación con otras soluciones como Glyoxide, Rc-prep, file Eze o peróxido de hidrógeno.

Se ha demostrado que las propiedades bactericidas y especialmente las disolventes, disminuyen con su dilución, aunque se pueden potenciar calentando la solución.

Trepagnier, comunicó que el hipoclorito de sodio al 5.25 o al 2.6% tiene el mismo efecto cuando se utiliza en el espacio del conducto radicular durante un período de 5 minutos.

Rubin por otra parte, demostró que el NaOCl al 2.6% (o a la mitad de su potencia) solo es un solvente excelente de la predentina y del tejido.
Tanto la temperatura como la concentración del hipoclorito de sodio afectan la eficacia de la solución.

Cunningham demostró que el hipoclorito de sodio al 5.25 y 2.6% era igual de eficaz a una temperatura corporal de 37º C. Sin embargo a temperatura ambiente (21º C), la solución al 2.6% resultaba menos eficaz.

No obstante, el calentamiento de la solución aumenta su efecto bactericida, si bien hay que tener precaución cuando se caliente el hipoclorito de sodio a 37º C, por cuanto se mantiene estable por no más de 4h antes de degradarse.

Es importante la pregunta de si el NaOCl tiene la misma eficacia en tejidos vivos, desvitalizados o fijados, ya que uno o todos estos tejidos pueden encontrarse en el sistema de conductos radiculares.

Rosenfeld demostró que el NaOCl al 5.25% disuelve el tejido viviente, además, como solvente del tejido necrótico, se observó que era significativamente mejor que al 2.6, 1 o 0.5%.

La dilución de hipoclorito de sodio en agua destilada, no superior al 0.5% fue sugerida por Spangberg y cols. En 1973, demostrando que era a esta concentración un disolvente eficaz para los tejidos necróticos y de bajo poder lesivo para los tejidos periapicales.

Otro estudio demostró que al 3% resultaba óptimo para disolver tejidos fijados con paraclorofenol o formaldehido.

En Illinois, se observó que el NaOCl al 5.25% todavía disolvía cordón umbilical humano después de 10 semanas, en tanto que a una concentración de 2.65 y 1.0% solo era eficaz durante una semana.
Hasselgren utilizó la solución de Dankin (NaOCl al 0.5%) para disolver tejido necrótico, y observó que era ineficaz en un término de 12 días.
Sin embargo al cambiar la solución cada 30 min. el tejido se disolvía en 3 h. También observó que el tratamiento preliminar del tejido con Ca(OH)2 aumenta el efecto de disolución del tejido por el hipoclorito de sodio.

En un estudio in vitro efectuado en la Universidad de Loyola se comunicó que el NaOCl en toda su potencia y el Gly-oxide (peróxido de Urea, utilizados de manera alternativa, eran 100% eficaces contra bacteroides melaninogenicus considerado como un patógeno endodóntico.

El uso alternado de soluciones de NaOCl y peróxido de hidrógeno produce una acción espumante en el conducto, debido a la liberación del oxígeno naciente.

El peróxido de hidrógeno solo (3%) también extrae con eficacia los residuos y desinfecta levemente el conducto.

Harrison demostró que el empleo de cantidades iguales de peróxido de hidrógeno al 3% y NaOCl al 5.25% inhibía la acción antibacteriana de las soluciones para irrigación.

Debido a la presión,, el peróxido de hidrógeno siempre debe neutralizarse con el hipoclorito de sodio antes de sellar el conducto
También se han llevado a cabo estudios sobre las propiedades antimicrobianas de diferentes diluciones del NaOCl.

Harrison y Hand utilizaron puntas absorbentes contaminadas con Streptococcus fecalis, y demostraron que al diluir el NaOCl al 5.25% se inhibían significativamente sus propiedades antimicrobianas.
Así mismo comunicaron que la materia orgánica reducía la eficacia del NaOCl al 5.25% contra Streptococcus fecalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa a temperatura de 21 y 37º C, y descubrió que el incremento de la temperatura no aumentaba la eficacia antimicrobiana y si, en cambio, pudo haberla reducido. Pseudomonas aeruginosa fue muy difícil de eliminar.

Byström y Sundqvist encontraron que el NaOCl al 5.0 y 0.5% tenía la misma eficacia contra casi todas las bacterias anaerobias. Sin Embargo, la combinación de NaOCl al5.0% con EDTA aumentó considerablemente el efecto bactericida. Esto quizá se debió a que el EDTA retiró la capa de residuos contaminados.

Fischer y Huerta consideran que la propiedad alcalina (pH de11.0 a 11.5) es lo que le confiere su eficacia contra microbios anaerobios obligados en 5 minutos.

Es posible que el efecto bactericida que se obtiene mediante la combinación del hipoclorito de sodio con otras sustancias clínicas obedezca a la liberación de gas cloro. Este fue el caso sobre todo del ácido cítrico y en cierta medida del EDTA, pero no del peróxido

Ventajas y desventajas del hipoclorito de sodio

En este producto utilizado como irrigante endodóntico, podemos encontrar más ventajas que desventajas siempre y cuando seamos cuidadosos y recordemos que su desventaja principal es causar irritabilidad a los tejidos periapicales, motivo por el cual deben seguirse ciertas pautas de prevención, en el manejo del mismo y una técnica adecuada de irrigación evitará que el líquido irrigante alcance los tejidos periapicales.

También es necesaria una adecuada y cuidadosa técnica de aislamiento, con el fin de evitar filtraciones en la boca, pues su sabor es bastante desagradable.

Así mismo es recomendable proteger la ropa, tanto del operador como del paciente, cuando se maneja este irrigante por el deterioro que el mismo puede producir.

Se ha utilizado a concentraciones variables, desde 0.5 a 5.25%.

Es un proteolítico potente.

El hipoclorito de sodio para irrigar produce:

1.desbridamiento tosco
2.lubricación
3.destrucción de los microbios
4.disolución de los tejidos

Si se incluye un agente quelante o un ácido diluido se añade un quinto efecto,

La eliminación del barillo dentinario

Según Weine una solución del 5% es efectiva como disolvente produciendo una ligera irritación cuando entra en contacto con los tejidos periapicales.

El efecto tóxico del hipoclorito de sodio, clorhexidina y otras soluciones, puede llegar a ser 10 veces mayor que su efecto antimicrobiano.
El grado de destrucción del hipoclorito de sodio cuando se pone en contacto con tejidos sanos depende del tiempo de duración del contacto con los tejidos, de la concentración y de la superficie de contacto.
Aunque es menos irritante que otros medicamentos utilizados a nivel periapical, puede producir una inflamación aguda cuando entra en contacto con los tejidos periapicales.

Su ventaja más destacada así mismo es su capacidad indiscutible para disolver el material orgánico e inorgánico.

La existencia de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, no es frecuente, aunque existen casos descritos en la literatura.

Extrusión de hipoclorito de sodio hacia los tejidos periapicales

Este episodio se produce durante la irrigación intracanalicular en las preparaciones endodónticas, extruyendose hacia los tejidos periapicales

Es posible que dicha extrusión sea provocada por la excesiva presión ejercida en la inyección del irrigante, por la técnica de irrigación (profundización de la aguja), tipo de aguja utilizada (p. Ej. : Miraject 0.5/40mm Endo-Luer de salida no lateral) Para evitar dicho suceso, deberá introducirse el líquido irrigante de forma no forzada, no se deberá incrustar la aguja en la entrada del conducto, y las agujas tendrán que tener salida lateral.

Existen numerosos casos de inyección periapical con diferentes consecuencias clínicas. El paciente experimenta una sensación de quemazón y edema en el área correspondiente a la pieza tratada y equimosis en la zona afectada.

Si esto ocurriera en el arco maxilar el paciente puede referir perdida temporal de la visión. La mucosa puede presentarse normal.

Tratamiento :

El tratamiento es paliativo. El uso de antibióticos se verá restringido a la posibilidad de aparición de infección bacteriana secundaria. Se puede considerar el bloqueo nervioso con anestesia local para disminuir el dolor inmediato. O aplicar compresas frías y húmedas en la zona para paliar el dolor.

Es necesario evidenciar sintomatología de afectación del VII par craneal (nervio facial). Así también se puede instalar un tratamiento paliativo con corticosteroides sistémicos (prednisona) por su acción antinflamatoria, durante 3 días (el tiempo de administración puede ser mayor) tomado en dosis de 20 Mg. por la mañana y 20 Mg. por la noche, (por ser de duración corta la corticoterapia, no necesita establecerse pauta descendente de dicho fármaco) asociado a un protector gástrico (Lanzoprasol) 30mg/ por 3 días. Si es necesario se prescribirán analgésicos. Se realizará un seguimiento controlado del paciente hasta la total desaparición de signos y síntomas clínicos o radiográficos.

La historia médica se realizará meticulosamente haciendo especial hincapié en la posibilidad de hipersensibilidad a los agentes limpiadores o desinfectantes del hogar, (el principal componente es NaOCl o NaOH al 0.1%). En caso afirmativo el paciente será remitido al alergólogo para la confirmación de la misma y se utilizará otro tipo de irrigante.
El verdadero tratamiento de estos accidentes es la prevención.

•Peróxido de hidrógeno

El peróxido de hidrógeno se utiliza como líquido irrigante junto con el hipoclorito de sodio. Fue introducido por Grossman. Cuando se irriga en una canal lleno de hipoclorito sódico, se produce una efervescencia en la que los dos productos químicos liberan oxígeno naciente y causan una fuerte agitación de los contenidos del canal. La burbujas de oxígeno se elevan hasta la apertura del acceso, llevando consigo los detritos sueltos. Ambos productos químicos producen la disolución de algunos tejidos y la destrucción bacteriana (bacterias anaerobias). La irrigación combinada es mecánicamente eficaz; el último irrigante siempre debe ser el hipoclorito sódico.

Mecanismos de acción:

-Físico: produce burbujas al entrar en contacto con los tejidos y ciertos productos químicos; estas burbujas expulsan los restos fuera del conducto.

-Químico: libera oxígeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos.

Este irrigante tiene un efecto disolvente muy inferior al del hipoclorito de sodio. Sin embargo muchos odontólogos utilizan alternativamente ambas soluciones durante el tratamiento.

Este sistema es muy recomendable para la irrigación de los conductos de aquellos dientes que han permanecido abiertos para drenar, ya que la efervescencia desprende las partículas de alimentos así como otros restos que puedan haber quedado alojados en los conductos.
Al ser un disolvente más flojo, el peróxido afecta menos a los tejidos periapicales. Por consiguiente será el irrigante de elección cuando se produzcan perforaciones en las raíces o el suelo de la cámara durante el tratamiento o cuando destruyamos la constricción apical y se produzca una pericementitis intensa.

Sin embargo el peróxido no debe ser nunca el último irrigante utilizado en un conducto, ya que al cerrar la preparación de acceso, puede quedar atrapado oxígeno naciente, provocando un aumento de presión. Debemos aplicar hipoclorito para que reaccione con el peróxido y libere el resto de oxígeno.

•Gluconato de Clorhexidina

El gluconato de Clorhexidina está reconocido como un agente antimicrobiano oral efectivo y se usa de manera rutinaria en tratamientos de periodoncia y en la prevención de la caries. Se ha encontrado que la Clorhexidina tiene un ámplio espectro antimicrobiano, sustantividad y una ausencia relativa de toxicidad. Estas propiedades nos hacen suponer que pueda ser un buen irrigante en endodoncia. La Clorhexidina, en forma de sal, se usa desde 1950 como antiséptico oral, en enjuagues, pasta dentífrica y chicles.
Como agente irrigante en endodoncia podemos usar concentraciones de 0.12, 0.2 o 2%. Esta última no es comercial, pero parece ser la más efectiva.

Las ventajas que se han descrito respecto al hipoclorito sódico son las siguientes:

-No es tóxica
-No mancha
-Sustantividad
-Buen desinfectante, parecido al hipoclorito sódico.

La desventaja principal es que no disuelve tejidos orgánicos
Los defensores de la clorhexidina como solución irrigante en endodoncia recomiendan su uso en dos casos:

-Alergia al hipoclorito de sodio
-Gran foramen apical y, por tanto, posibilidad de extrusión del irrigante.

Peróxido de carbamida

Se usa en forma de base de glicerol anhidra, para evitar la descomposición y como irrigante.
Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, aunque es un disolvente y un bactericida más potente que el peróxido de hidrógeno.

Es un irrigante excelente para el tratamiento de conductos con tejidos periapicales normales y ápices amplios, en los que una solución más irritante causaría una inflamación intensa si rezumase del conducto.
La principal indicación para este producto son los conductos estrechos y / o curvos, en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol.

El Gly-Oxide no reacciona como los agentes quelantes con la dentina, pudiendo causar perforaciones radiculares o salientes en las paredes reblandecidas, y sólo mejora la lubricación de los conductos. Como las paredes de los conductos deslizan mejor, la preparación es más sencilla y el riesgo de muescas o perforaciones es mucho menor.


Ablandadores de dentina

Los ablandadores de dentina pueden facilitar el paso de los instrumentos y el agrandamiento del conducto al eliminar componentes minerales de las paredes de dentina u obstrucciones. Se duda de si los ablandadores de dentina tienen ventajas clínicas.

•Agentes quelantes

Por definición, las sustancias quelantes eliminan iones metálicos (como el calcio) al unirse a ellos de manera química. Estos agentes se han promovido como productos comerciales, por lo regular en combinación con lubricantes o agentes de burbujas (liberadores de oxígeno)
Los dos quelantes más frecuentes son el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y el ácido cítrico diluido (10%).

oEDTA:

Se utiliza a una concentración del 15-17% . Existen preparados comerciales donde lo combinan con otras sustancias (peróxido de urea, lubricantes...). Trabaja muy lentamente, quizá más lento que la acción de corte de la lima. Esto se aplica en particular a conductos pequeños, donde la cantidad de agente quelante que se pueda introducir es mínima. La combinación del EDTA y los agentes de burbujas tampoco parece aumentar el volumen de tejido eliminado o ayudar en la limpieza.

No hay prueba de que los quelantes ablanden o eliminen las obstrucciones de conductos lo suficiente para permitir el paso de instrumentos. De hecho, los agentes ablandadores para este propósito están contraindicados debido a que alteran un poco las paredes, y por tanto limitan la capacidad de los instrumentos para ser guiados a lo largo de la dentina dura. Si se utilizan estos químicos, se deben colocar en conductos solo después de utilizar instrumentos hasta la longitud de trabajo y empezar la preparación del conducto. Para mayor precaución, estos químicos no deben estar en el conducto por un periodo largo sin instrumentación.

- EDTAC: Solución De EDTA a la que se añades Cetavlon, un compuesto de amonio cuaternario. Se obtiene así una mayor acción bactericida. Sin embargo, también se produce mayor inflamación tisular. Para inactivar el EDTAC se utiliza hipoclorito de sodio.

- RC-Prep: Desarrollado por Stewart, combina los efectos quelantes e irrigantes del EDTA y el peróxido de urea. La solución espumosa tiene una efervescencia natural que aumenta con la irrigación de hipoclorito sódico, potenciando la eliminación de residuos. Este producto puede introducirse en los conductos con las estrías de una lima o con una jeringa de plástico para irrigación.

oÁcidos orgánicos (ácido cítrico):

Se usa para favorecer la localización de los conductos y para reblandecer las paredes del conducto a una concentración mayor al 25% (50%). Se debe dejar actuar durante unos 5 minutos.
El uso de estos es casi tan antiguo como la misma terapéutica pulpar.
Tidmarsh considera que el ácido cítrico al 50% dejó las paredes de dentina más limpias y eliminó la capa residual.
Wayman, también obtuvo resultados excelentes en obturaciones después de su preparación con ácido cítrico al 20% complementada con hipoclorito de sodio al 2.6% y una irrigación final con ácido cítrico al 10%.

En dos estudios diferentes la U.S.Army comunicó básicamente lo mismo pero resaltando la importancia de la recapitulación.

Y la U.S.Air Force, comunicó que tenía la misma eficacia que un bactericida en un término de 5 a 15 minutos.

Se han utilizado otros ácidos orgánicos para retirar la capa residual, ácido poliacrílico para Durelon y líquidos Fuji II, en ambos a una concentración de 40 %.


oOtros:

etilenodiaminotetraacetato disódica, el hidróxido sódico, el bromuro cetiltrimetilamónico y el EDTA en solución acuosa (REDTA).


Descalcificadores

Por definición, son químicos que eliminan sales minerales en solución; los agentes descalcificantes se utilizan con frecuencia en la preparación histológica de tejidos mineralizados, pero no son útiles en el agrandamiento de conductos.

•Ácidos:

Los ácidos inorgánicos fuertes, como el ácido clorhídrico y sulfúrico, se utilizan como auxiliares en el ensanchamiento de conduntos. Los ácidos orgánicos, como el ácido cítrico concentrado (30-50%) también se proponen para irrigación y ablandamiento. Estos ácidos concentrados son demasiado potentes, por tanto, su toxicidad es alta y su acción descalcificante es demasiado rápida para controlarla. No se recomiendan.

•Productos cáusticos:

Fueron utilizados para enfrentar los problemas planteados por el ensanchamiento de los conductos muy esclerosados.Entre estos se encuentran el ácido fenolsulfónico y agua regia invertida. Estos productos eran muy poco selectivos y destruían todo lo que tocaban, incluido el tejido periapical.

Lubricantes

Estos agentes son útiles para pasar los instrumentos hasta su longitud durante la exploración y el abordaje de conductos pequeños estrechos. Las limas pequeñas que cada vez más se atoran de manera progresiva, y se detienen antes de llegar a la longitud de trabajo, indican la necesidad de una sustancia lubricante. Estos no son benéficos cuando la lima se detiene de manera abrupta, lo que indica una filtración u obstrucción que se debe pasar primero.

•Glicerina.

Es un buen lubricante, tiene poco alcohol, es muy resbaladiza, estéril, económica y no tóxica. También es ligeramente soluble, lo que permite su eliminación una vez que termina su función.

•Jabón o anestésico tópico.

También se pueden utilizar. Sin embargo, el jabón líquido (a menos que sea estéril) o en barra está contaminado por bacterias.

Las preparaciones comerciales de EDTA por lo regular contienen lubricantes (cera o glicerina); son recomendables como lubricantes, pero son deben utilizar con precaución cuando se hace el abordaje de un conducto estrecho; el EDTA ablanda las paredes un poco, lo que permite que la punta de la lima corte y pase.

Para la glicerina y el jabón líquido estéril se coloca una gota en el orificio al tomar una cantidad pequeña con las pinzas algodoneras, colocar la punta de la pinza en el orificio y abrir las pinzas ligeramente. Esto se conoce como mechar y es una manera fácil de colocar cantidades pequeñas controladas de un líquido. Otro método es introducir glicerina con una jeringa.

Desecantes

Las soluciones concentradas de alcohol al 70-90% (metanol o etanol) se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y eliminar restos de otros productos. No está demostrado si es benéfico. Sólo se usa una cantidad pequeña (de 1 –2 ml por conducto).

MÉTODO DE IRRIGACIÓN

Para la irrigación endodóntica se suelen utilizar jeringas de plástico desechables de 2,5-5 ml con agujas romas de calibre 25.
Nunca se deben inyectar a la fuerza los irrigantes en los tejidos periapicales, sino que hay que introducirlos suavemente dentro del conducto. Son los instrumentos intraconducto, no la jeringa, los que deben distribuir los irrigantes por los recovecos del conductos. En conductos relativamente amplios, hay que introducir la punta de la jeringa hasta encontrar la oposición de las paredes, momento en el que hay que extraer la punta algunos milímetros. Seguidamente hay que inyectar la solución muy lentamente hasta llenar la mayor parte de la cámara. En los dientes posteriores y/o los conductos pequeños, hay que depositar la solución en la cámara. La limas tranaportarán el irrigante al interior de conducto y el escaso diámetro de los conductos retendrá la mayor parte de la solución por efecto capilar. Para eliminar el exceso de irrigante se puede aspirar con una punta del calibre 16. Si no se dispone de ellos, se puede aplicar una gasa doblada. (5x5 cm) sobre el diente para absorber el exceso. Para secar un conducto cuando no se dispone de aspiración, se puede extraer el émbolo de la jeringa que hayamos usado y aspirar la mayor parte de la solución. Por último, se usan puntas de papel para secar los restos de líquido.


NUEVAS TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN

El max-i-probe endodontic irrigating probe es una aguja con un puerto de dispersión de ventatna lateral redondo, cerrado, liso y diseñado de manera especial. Los varios tamaños de la “sonda” van desde el calibre 30 (equivalente a una lima del númro 30) al calibre 21 (equivalente a una 80). La sonda se inserta con un conector Luer; debido a su tamaño y al diseño de la punta, la sonda administra irrigante al tercio apical sin riesgo de punción apical y con menor probabilidad de extrusión apical.

El sistema Endo-Eze es una serie de puntas irrigadoras capilares en miniatura y que se pueden doblar. Estas irrigan y secan los conductos y colocan material. Una de las puntas capilares hace un vacío rápido con el líquido del conducto excedente cuando se conecta al Luer Vacuum Adapter y así evita el uso de varias puntas de papel.

IRRIGACIÓN ULTRASÓNICA

La piezas de mano ultrasónicas no son tan eficaces en la conformación apical como se esperaba. Sin embargo, la vibración ultrasónica tiene gran capacidad de limpieza cuando se asocia con los irrigantes. Utilizada con una lima pequeña que se coloca suelta en el canal, la energía ultrasónica calienta la solución irrigante. Las vibraciones sonoras mueven los irrigantes: es la corriente acústica. Utilizados como instrumentos irrigantes, las piezas de mano ultrasónicas deben manejarse con cuidado para no transportar la porción apical del canal y evitar el riesgo de producir un escalón en el tercio apical. Dado que los efectos limpiadores de la energía ultrasónica son idóneos cuando el instrumento está funcionando suelto en el canal, es preferible utilizar la irrigación ultrasónica después de haber terminado la conformación.

La irrigación incrementa significativamente el costo y la complejidad del sistema de irrigación clínico. Estos factores deben valorarse frente a su valor potencial, considerando el hecho de que los productos químicos que se comercializan en jeringuillas de escaso costo también son eficaces para desprender los tejidos y el barrillo dentinario de las paredes del canal. La exposición es un factor limitante para todas las limpiezas, incluida la irrigación ultrasónica. La exposición se ve significativamente influida por la conformación, ya que se debe crear el hueco y eliminar los contenidos antes de que los líquidos irrigantes penetren en la zona. La corriente acústica causa un flujo a los largo de la parte exterior del instrumento. Para distribuir el irrigante, puede utilizarse un instrumento pequeño de 0.15 mm de diámetro. Esta sería la solución ideal. Sin embargo, la corriente acústica está limitada por la amplitud de la vibración sónica y requiere un diámetro mínimo del canal de alrededor de 0.25 mm para la lima del nº 15. Si el canal es más estrecho, el instrumento se bloquea y no hay flujo de corriente acústica. La curvatura también puede bloquear las oscilaciones y detener la corriente, en especial cuando la lima no está precurvada adecuadamente. Las jeringas están limitadas por el diámetro de su aguja distribuidora. En la práctica, el tamaño de aguja de irrigación más pequeño es del calibre 27 y su diámetro externo es de 0.39 mm. El canal debe agrandarse hasta obtener un calibre 45 para que el líquido irrigante vuelva al acceso cameral.


MEDICACIONES INTRACONDUCTO

1. Función Principal

•Actividad
•AntimicrobianaAntisepsia
•Desinfección

2. Funciones Secundarias

•Formación de tejido duro
•Control del dolor
•Control del exudado
•No manchar el diente
•Penetrar en los túbulos dentinarios
•Ser radioopaco
•No irritante
•No verse afectado por el material orgánico
•Fácil colocación y fácil remoción
•Penetrar en los conductos radiculares y túbulos dentinarios
•Control de la resorción

Ningún medicamento para conductos radiculares cumple todos estos requisitos. La amplia serie de materiales se divide para su análisis en grupos de estructuras químicas y modo de actuación similar.

Agentes con base fenólica

El fenol o ácido carbólico es uno de los agentes antimicrobianos más antiguos utilizados en medicina, A pesar de su toxicidad grave, los derivados fenólicos, como el paramonoclorofenol, el timol y el cresol, aún se utilizan en el tratamiento endodóncico. El fenol es un veneno protoplasmático no específico con un efecto antibacteriano óptimo al 1-2%. Muchas preparaciones dentales contienen demasiada concentración de fenol, hasta el 30%. El efecto antimicrobiano in vivo es inferior a la óptima y de muy corta duración. Los derivados fenólicos son los más potentes y sus toxinas son asimismo más potentes que el fenol solo. Los compuestos fenólicos se comercializan a menudo como soluciones alcanforadas. La alcanforación produce un compuesto fenólico menos tóxico debido a la liberación más lenta de la toxinas en los tejidos circundantes.

Los estudios in vivo muestran que el fenol y los derivados fenólicos son muy tóxicos para las células de los mamíferos, y que la eficacia antimicrobiana del fenol y de sus derivados no se corresponde con su toxicidad. La experimentación in vivo demuestra que el fenol y sus derivados inducen cambios inflamatorios a concentraciones más bajas que muchos otros agentes antimicrobianos.

Los fenoles son antisépticos ineficaces bajo situaciones clínicas. En un tercio de los casos estudiados, en los que los canales se rellenaros con fenol alcanforado o paraclorofenol alcanforado durante dos semanas, no fue posible eliminar las bacterias intracanal. Los compuestos fenólicos tampoco pueden liberar un vapor antimicrobiano eficaz y son ineficaces cuando se colocan en una bolita de algodón en el espacio pulpar.

El efecto antimicrobiano de estos agentes sólo se ha probado in vitro. Desafortunadamente, el imprescindible buen contacto entre microorganismos y agente, que es posible in vitro, es difícil de obtener en el sistema de conductos radicular.

Como desventaja está la de que estos materiales de obturación provocan un sabor desagradable en boca e incluso algunos ablandan el material de obturación.

Fenol

El fenol ya no se utiliza por su toxicidad, fue reemplazado por monoclorofenol, que tiene una toxicidad más baja y un efecto antimicrobiano menor.

Monoclorofenol alcanforado

Una solución de CMPC puede realizarse diluyendo cristales de monoclorofenol en alcanfor. Los trabajos in vitro sugieren que soluciones más débiles son más eficaces como agentes antimicrobianos y se han utilizado clínicamente soluciones más diluidas.

Aldehidos

El formaldehído fue ampliamente utilizado en el tratamiento endodóncico y aún goza de gran popularidad, a pesar de su elevada toxicidad y su poder mutagénico. El compuesto de interés cuando se trata de desinfectar el espacio pulpar es el foemocresol. El formaldehído contenido en el formocresol puede oscilar entre el 19-37%. La formalina tricresol es otra preparación cen formaldehído que contiene 10% de (tri)cresol y un 90% de formaldehído. Todas estas preparaciones contienen formaldehído por encima del 10% que se utiliza normalmente para fijar los especimenes patológicos. El formaldehído es volátil y aplicado sobre una bolita de algodón libera vapores antimicrobianos y desinfecta la cámara pulpar.

Todos estos compuestos son potentes toxinas con una eficacia antimicrobiana mucho menor a su toxicidad. El formaldehído en contacto con el tejido pulpar es transportado a todas las partes del cuerpo.

Cosiderando el efecto absolutamente tóxico y destructor del tejido, así como su potencial mutagénico y carcinogénico, no hay razón clínica para emplear el formaldehído como agente antimicrobiano en el tratamiento endodóncico. Las alternativas son otros muchos antisépticos mejores y con menor toxicidad.

Haloides

El cloro fue utilizado durante muchos años para irrigar el canal radicular. Aún se utiliza como medicación intracanalar en forma de Chloramine-T.

El yodo en la forma de yoduro de yodina potásica es una solución antiséptica muy eficaz y con una escasa toxicidad tisular. Se ha demostrado in vitro que el yoduro de yodina potásicoa (IKI al 2%) penetra más de 1000 micras en las dentina en 5 minutos. Es un desinfectante eficaz para la dentina infectada y puede matar las bacterias presentes en la misma en 5 minutos. Libera vapores antimicrobianos.

Puede prepararse mezclando 2 g de yodo con 4 g de yoduro potásico, disolviendo esta mezcla en 94 ml de agua destilada.

Antibióticos

La aplicación tópica de antibióticos (como bacitracina, neomicina, polimixina, cloranfenicol, tirotricina y nistatina) en el conducto radicular ha tenido éxito entre algunos profesionales debido a unas pocas propiedades favorables: no son tóxicos para los tejidos perirradiculares, no manchan los dientes y son activos en presencia de materiales orgánicos. Las objeciones que se han hecho respecto al uso de antibióticos incluyen:

•La posibilidad de crear cepas resistentes.
•Sensibilización del paciente.
•Desarrollo de respuestas alérgicas.

Esteroides

Los esteroides (prednisolona, triamcinolona, hidrocortisona) se han utilizado en los conductos radiculares principalmente para el alivio del dolor, pero no hay pruebas clínicas positivas de las propiedades inocuas de los esteroides. Estos materiales no tienen otra cualidad beneficiosa y, por lo tanto, pueden mezclarse con otros agentes como el hidróxido de calcio.

Una desventaja de los esteroides es que deprimen los mecanismos de defensa, incuyendo la inflamación. Su uso puede también conllevar el riesgo de inducir una bacteremia, un peligro añadido en pacientes susceptibles a la infección del tejido dañado o a los que llevan prótesis, es decir, aquellos con endocarditis infecciosa y válvulas protéticas cardíacas.

Hidróxido de calcio

Este material es muy popular como medicamento intraconductal, ya que es eficaz contra la mayoría de los patógenos del conducto radicular. También es capaz de desnaturalizar endotoxinas bacterianas y productos orgánicos, haciéndolo más susceptible a la disolución por hipoclorito de sodio. La duración del efecto antimicrobiano, dependerá de la concentración y volumen de la pasta, pero se considera que es duradero. Este material es irritante si se extravasa y puede producir necrosis localizada, autolimitante. La extravasación puede ir acompañada de dolor intenso durante 12 a 24 horas, por esta razón algunos profesionales prefieren mezclar el hidróxido de calcio con una pasta esteroide.

La capacidad del material de producir necrosis localizada, puede ayudar a producir una barrera calcificada dura en unión con los tejidos perirradiculares.

El tejido necrótico forma la matriz para la calcificación y el hidróxido de calcio es, por lo tanto útil para cerrar los ápices anchos, para la reparación intraductal de perforaciones y fracturas horizontales, antes de la obturación permanente.

Ventajas del uso del hidróxido de calcio:

•Fácil manipulación
•Barato
•Fácil de retirar del conducto
•No produce tinciones dentales
•No afecta a los materiales de obturación temporal
•Bacteriostático

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