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Irrigación : Irrigación
Enviado por Jordi Pejoan el 10/2/2011 21:10:00 (8067 Lecturas)


Monografia temática acerca de la irrigación en endodoncia. Se analizan los irrigantes existentes hoy en día, los materiales usados y las técnicas para accionarlos. Poco a poco lo iremos complementando con técnicas más novedosas, nuevos irrigantes y nuevos materiales. Leer más

IRRIGACIÓN


Consideraciones generales

Debido a la complejidad de los canales radiculares, su limpieza y modelado con los instrumentos actualmente disponibles resulta casi imposible.

Para ayudar a la desinfección durante el tratamiento del canal radicular, se utilizan irrigantes y a veces medicaciones intraconductos.
El irrigante ideal es un lubricante que pueda disolver los detritos orgánicos, con baja toxicidad y baja tensión superficial y que sea un desinfectante o un esterilizante eficaz.

Se han sugerido una serie de soluciones como irrigantes desde el agua destilada hasta los ácidos cáusticos.

Desbridamiento Químico

La irrigación siempre debe preceder al sondaje y a la determinación de la longitud. Al irrigar se expelen los materiales fragmentados, necróticos y contaminados, antes de que inadvertidamente puedan profundizar en el canal y en los tejidos apicales.

La cámara pulpar y los conductos radiculares de dientes no tratados desvitalizados están llenos de una masa gelatinosa de restos pulpares necróticos y líquidos hísticos, porciones de tejido momificado y tejido viviente que se encuentra algunas veces en la porción apical del conducto radicular. Por lo general también hay bacterias.

La infección de los conductos radiculares se elimina más bien por limpieza mecánica cuidadosa, además de lavado con un líquido idóneo y aspiración.

Ha sido objeto de gran disputa, la necesidad de que dicho líquido posea cualidades antimicrobianas notables.

La mayoría de los irrigantes son bactericidas, y su efecto antibacteriano se ve potenciado por la eliminación de los residuos necróticos del interior de los conductos. Al disminuir el sustrato los microorganismos tienen menos posibilidades de supervivencia.
El efecto antimicrobiano es deseable en algunas circunstancias, pero también debe considerarse la toxicidad de las soluciones, por el notable daño que causa a los tejidos.

Todo antimicrobiano puede ser tóxico, lo cual anularía las ventajas buscadas de contar con un tratamiento químico más agresivo contra los microbios.

Algunos investigadores aseguran que el uso de una solución de lavado o la simple solución salina, en combinación con desbridamiento mecánico adecuado, basta para eliminar o aminorar el número de microorganismos en el espacio pulpar.

El efecto del lavado puede mejorar si se agrega al líquido una sustancia tensoactiva o proteolítica.

Un instrumento proyectado hacia dicho conducto puede hacer salir ese material nocivo a través del agujero apical, y producir inflamación o infección periapicales o ambas a la vez.

Por esta razón antes de la instrumentación y a intervalos frecuentes durante ella, los conductos deberán lavarse o irrigarse con una solución que permita desinfectar y disolver el material orgánico.
Dado que las limas y los ensanchadores son muy pequeños y no se ajustan bien a los conductos accesorios, son los irrigantes los que disuelven los restos tisulares que quedan en el interior de los mismos, para que posteriormente podamos introducir o condensar los materiales de obturación en estas zonas.

Además de la acción de desbridamiento, la irrigación facilita la instrumentación, ya que lubrica las paredes de los conductos y suspende el polvo de dentina. Las probabilidades de que se rompa una lima o un ensanchador son mucho menores cuando las paredes del conducto están lubricadas por algún irrigante.
Para el éxito tanto a corto como a largo plazo, el desbridamiento minucioso de la cámara pulpar y los conductos, constituye un aspecto fundamental del tratamiento endodóntico.
Los irrigantes ejercen también una acción blanqueadora, reduciendo los cambios de color producidos por los traumatismos o las restauraciones extensas de amalgama de plata, y limitando el riesgo de oscurecimiento postoperatorio

Soluciones para la irrigación de conductos radiculares

Existen diversos tipos de irrigantes que han sido probados y utilizados en el tratamiento endodóntico, una lista parcial de estos debiera incluir :

- hipoclorito de sodio,
- solución salina,
- agua,
- soluciones anestésicas,
- peróxido de hidrógeno,
- peróxido de urea,
- agentes quelantes,
- cloramina


Objetivos de la irrigación

Los irrigantes cumplen importantes funciones físicas y biológicas en el tratamiento endodóntico.
No cabe duda de que su cometido es mucho más significativo que el de los medicamentos intraconducto.
Una generosa irrigación es esencial para que la función de las limas resulte eficaz. Sin irrigación, los instrumentos pierden rápidamente su eficacia debido a la acumulación de los detritos.
Cuando se dispone de un entorno húmedo durante la preparación de un conducto, las limaduras de dentina reflotan hacia la cámara, de donde pueden ser extraídas mediante aspiración o con la ayuda de puntas de papel. De ese modo no se apelmazan en la zona apical impidiendo la correcta obturación de los conductos.
La irrigación limpia el instrumento y lo hace más eficaz y es esencial para reducir el número de bacterias del canal radicular infectado, si bien su efecto es mínimo sobre las paredes del canal infectado y es incapaz de liberar de bacterias el espacio pulpar.
Como consecuencia, el efecto antimicrobiano de un líquido de irrigación no debe ser la única preocupación al elegir los componentes apropiados.
La tensión superficial y la eficacia en la limpieza también son cualidades importantes.

El objetivo principal del uso de soluciones de lavado es evitar el transporte de los restos durante la instrumentación mecánica.

Sin embargo un irrigante ideal debe cumplir con cuatro objetivos :

- lavado de los residuos,
- disolución hística, (orgánico e inorgánico)
- acción antimicrobiana y
- lubricación canalicular

Aunque el desbridamiento preliminar se logra con instrumentos manuales, éstos por sí solos no sirven para eliminar todos los residuos hísticos de la cámara pulpar y los conductos .
Por tanto, es preciso utilizar el lavado y algún medio de disolución química de los tejidos remanentes.
Esto, a su vez, significa que el tipo de residuo hístico es muy importante, sea que se trate de tejido vital, necrótico o fijado químicamente..
Por desgracia, las soluciones para irrigación no tienen la misma eficacia ni eficiencia en los tres tipos de tejido.
Para complicar más el problema, se puede encontrar en clínica una combinación de los tres tejidos en el mismo diente.
En muchos casos, especialmente en tejidos necróticos, la instrumentación se facilita con la adición de una sustancia que actúe como detergente o proteolítico

Otras variables son :
- el alcance de la instrumentación y
- el tamaño del último instrumento utilizado hasta la longitud de trabajo;

ambos factores influyen en la penetración de las soluciones para irrigación, además, el método y el alcance de la instrumentación del conducto, si se recurre a una obturación retrógrada o a una convencional.

Los estudios de laboratorio por ejemplo, han demostrado que la preparación retrógrada deja menos residuos de tejido.

Otros factores por considerar son la cantidad y temperatura de la solución para irrigación, el tiempo de contacto, el nivel de observación (apical, medio o coronal) la presencia de proteínas séricas, la profundidad de penetración, la aguja que se utiliza, la tensión superficial de la solución, (con alcohol o con detergente) y la antigüedad de ésta (tiempo de vida útil).

Hipoclorito de Sodio (NaOCl)

A pesar de sus inconvenientes, una de las soluciones para irrigación de mayor uso es el hipoclorito de sodio.
Con el uso de este producto podemos alcanzar los cuatro objetivos fundamentales de la irrigación en endodoncia, desafortunadamente, puede ser irritante para los tejidos periapicales y posee limitaciones para penetrar en las irregularidades del sistema del canal radicular.
Bystrom y Sundqvist demostraron que su uso reduce significativamente la población bacteriana, esta propiedad se debe en parte a su efecto antibacteriano y a su acción efervescente.
El pH del hipoclorito de sodio es básico y su acción principalmente se basa en la oxidación de las proteínas.
Los blanqueadores caseros para la ropa contienen hipoclorito de sodio al 5.25%.
En aplicaciones clínicas puede emplearse a esa concentración, o diluirse aún más con agua.
Sigue siendo controversial el grado de dilución o si debe utilizarse en combinación con otras soluciones como Glyoxide, Rc-prep, file Eze o peróxido de hidrógeno.
Se ha demostrado que las propiedades bactericidas y especialmente las disolventes, disminuyen con su dilución, aunque se pueden potenciar calentando la solución.
Trepagnier, comunicó que el hipoclorito de sodio al 5.25 o al 2.6% tiene el mismo efecto cuando se utiliza en el espacio del conducto radicular durante un período de 5 minutos.
Rubin por otra parte, demostró que el NaOCl al 2.6% (o a la mitad de su potencia) solo es un solvente excelente de la predentina y del tejido.
Tanto la temperatura como la concentración del hipoclorito de sodio afectan la eficacia de la solución.
Cunningham demostró que el hipoclorito de sodio al 5.25 y 2.6% era igual de eficaz a una temperatura corporal de 37º C. Sin embargo a temperatura ambiente (21º C), la solución al 2.6% resultaba menos eficaz.
No obstante, el calentamiento de la solución aumenta su efecto bactericida, si bien hay que tener precaución cuando se caliente el hipoclorito de sodio a 37º C, por cuanto se mantiene estable por no más de 4h antes de degradarse.
Es importante la pregunta de si el NaOCl tiene la misma eficacia en tejidos vivos, desvitalizados o fijados, ya que uno o todos estos tejidos pueden encontrarse en el sistema de conductos radiculares.
Rosenfeld demostró que el NaOCl al 5.25% disuelve el tejido viviente, además, como solvente del tejido necrótico, se observó que era significativamente mejor que al 2.6, 1 o 0.5%.
La dilución de hipoclorito de sodio en agua destilada, no superior al 0.5% fue sugerida por Spangberg y cols. En 1973, demostrando que era a esta concentración un disolvente eficaz para los tejidos necróticos y de bajo poder lesivo para los tejidos periapicales.
Otro estudio demostró que al 3% resultaba óptimo para disolver tejidos fijados con paraclorofenol o formaldehido.
En Illinois, se observó que el NaOCl al 5.25% todavía disolvía cordón umbilical humano después de 10 semanas, en tanto que a una concentración de 2.65 y 1.0% solo era eficaz durante una semana.
Hasselgren utilizó la solución de Dankin (NaOCl al 0.5%) para disolver tejido necrótico, y observó que era ineficaz en un término de 12 días.
Sin embargo al cambiar la solución cada 30 min. el tejido se disolvía en 3 h. También observó que el tratamiento preliminar del tejido con Ca(OH)2 aumenta el efecto de disolución del tejido por el hipoclorito de sodio.
En un estudio in vitro efectuado en la Universidad de Loyola se comunicó que el NaOCl en toda su potencia y el Gly-oxide (peróxido de Urea, utilizados de manera alternativa, eran 100% eficaces contra bacteroides melaninogenicus considerado como un patógeno endodóntico.
El uso alternado de soluciones de NaOCl y peróxido de hidrógeno produce una acción espumante en el conducto, debido a la liberación del oxígeno naciente.
El peróxido de hidrógeno solo (3%) también extrae con eficacia los residuos y desinfecta levemente el conducto.
Harrison demostró que el empleo de cantidades iguales de peróxido de hidrógeno al 3% y NaOCl al 5.25% inhibía la acción antibacteriana de las soluciones para irrigación.
Debido a la presión,, el peróxido de hidrógeno siempre debe neutralizarse con el hipoclorito de sodio antes de sellar el conducto
También se han llevado a cabo estudios sobre las propiedades antimicrobianas de diferentes diluciones del NaOCl.
Harrison y Hand utilizaron puntas absorbentes contaminadas con Streptococcus fecalis, y demostraron que al diluir el NaOCl al 5.25% se inhibían significativamente sus propiedades antimicrobianas.
Así mismo comunicaron que la materia orgánica reducía la eficacia del NaOCl al 5.25% contra Streptococcus fecalis, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa a temperatura de 21 y 37º C, y descubrió que el incremento de la temperatura no aumentaba la eficacia antimicrobiana y si, en cambio, pudo haberla reducido. Pseudomonas aeruginosa fue muy difícil de eliminar.
Byström y Sundqvist encontraron que el NaOCl al 5.0 y 0.5% tenía la misma eficacia contra casi todas las bacterias anaerobias. Sin Embargo, la combinación de NaOCl al5.0% con EDTA aumentó considerablemente el efecto bactericida. Esto quizá se debió a que el EDTA retiró la capa de residuos contaminados.
Fischer y Huerta consideran que la propiedad alcalina (pH de11.0 a 11.5) es lo que le confiere su eficacia contra microbios anaerobios obligados en 5 minutos.
Es posible que el efecto bactericida que se obtiene mediante la combinación del hipoclorito de sodio con otras sustancias clínicas obedezca a la liberación de gas cloro. Este fue el caso sobre todo del ácido cítrico y en cierta medida del EDTA, pero no del peróxido

Ventajas y desventajas del hipoclorito de sodio

En este producto utilizado como irrigante endodóntico, podemos encontrar más ventajas que desventajas siempre y cuando seamos cuidadosos y recordemos que su desventaja principal es causar irritabilidad a los tejidos periapicales, motivo por el cual deben seguirse ciertas pautas de prevención, en el manejo del mismo y una técnica adecuada de irrigación evitará que el líquido irrigante alcance los tejidos periapicales.
También es necesaria una adecuada y cuidadosa técnica de aislamiento, con el fin de evitar filtraciones en la boca, pues su sabor es bastante desagradable.
Así mismo es recomendable proteger la ropa, tanto del operador como del paciente, cuando se maneja este irrigante por el deterioro que el mismo puede producir.

Se ha utilizado a concentraciones variables, desde 0.5 a 5.25%.
Es un proteolítico potente.

El hipoclorito de sodio para irrigar produce:
1. desbridamiento tosco
2. lubricación
3. destrucción de los microbios
4. disolución de los tejidos

Si se incluye un agente quelante o un ácido diluido se añade un quinto efecto,la eliminación del barillo dentinario.

Según Weine una solución del 5% es efectiva como disolvente produciendo una ligera irritación cuando entra en contacto con los tejidos periapicales.

El efecto tóxico del hipoclorito de sodio, clorhexidina y otras soluciones, puede llegar a ser 10 veces mayor que su efecto antimicrobiano.

El grado de destrucción del hipoclorito de sodio cuando se pone en contacto con tejidos sanos depende del tiempo de duración del contacto con los tejidos, de la concentración y de la superficie de contacto.

Aunque es menos irritante que otros medicamentos utilizados a nivel periapical, puede producir una inflamación aguda cuando entra en contacto con los tejidos periapicales.
Su ventaja más destacada así mismo es su capacidad indiscutible para disolver el material orgánico e inorgánico.

La existencia de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, no es frecuente, aunque existen casos descritos en la literatura.

Extrusión de hipoclorito de sodio hacia los tejidos periapicales.

Este episodio se produce durante la irrigación intracanalicular en las preparaciones endodónticas, extruyendose hacia los tejidos periapicales
Es posible que dicha extrusión sea provocada por la excesiva presión ejercida
en la inyección del irrigante, por la técnica de irrigación (profundización de la aguja), tipo de aguja utilizada (p. Ej. : Miraject 0.5/40mm Endo-Luer de salida no lateral)
Para evitar dicho suceso, deberá introducirse el líquido irrigante de forma no forzada, no se deberá incrustar la aguja en la entrada del conducto, y las agujas tendrán que tener salida lateral.
Existen numerosos casos de inyección periapical con diferentes consecuencias clínicas.
El paciente experimenta una sensación de quemazón y edema en el área correspondiente a la pieza tratada y equimosis en la zona afectada.
Si esto ocurriera en el arco maxilar el paciente puede referir perdida temporal de la visión.
La mucosa puede presentarse normal.

Tratamiento :

En principio, no son necesarios antibióticos ni drenaje quirúrgico puesto que el tratamiento es paliativo.
El uso de antibióticos se verá restringido a la posibilidad de aparición de infección bacteriana secundaria.
Se puede considerar, si es preciso, el bloqueo nervioso con anestesia local para disminuir el dolor inmediato.
Se pueden aplicar compresas frías y húmedas en la zona para paliar el dolor.
Es necesario evidenciar sintomatología de afectación del VII par craneal (nervio facial).
Así también se puede instalar un tratamiento paliativo con corticosteroides sistémicos (prednisona) por su acción antinflamatoria, durante 3 días (el tiempo de administración puede ser mayor) tomado en dosis de 20 Mg. por la mañana y 20 Mg. por la noche, (por ser de duración corta la corticoterapia, no necesita establecerse pauta descendente de dicho fármaco) asociado a un protector gástrico (Lanzoprasol) 30mg/ por 3 días. Si es necesario se prescribirán analgésicos. Se realizará un seguimiento controlado del paciente hasta la total desaparición de signos y síntomas clínicos o radiográficos.

La historia médica se realizará meticulosamente haciendo especial hincapié en la posibilidad de hipersensibilidad a los agentes limpiadores o desinfectantes del hogar, (el principal componente es NaOCl o NaOH al 0.1%). En caso afirmativo el paciente será remitido al alergólogo para la confirmación de la misma y se utilizará otro tipo de irrigante.
El verdadero tratamiento de estos accidentes es la prevención.


El peróxido de hidrógeno (H2O2) (USP)

También se utiliza mucho en endodoncia, y posee dos mecanismos de acción:
- Produce burbujas al entrar en contacto con los tejidos y ciertos productos químicos; estas burbujas expulsan los restos fuera del conducto.
- Libera oxígeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos.
- Este irrigante tiene un efecto disolvente muy inferior al del hipoclorito de sodio. Sin embargo muchos odontólogos utilizan alternativamente ambas soluciones durante el tratamiento.
Este sistema es muy recomendable para la irrigación de los conductos de aquellos dientes que han permanecido abiertos para drenar, ya que la efervescencia desprende las partículas de alimentos así como otros restos que puedan haber quedado alojados en los conductos.
Al ser un disolvente más flojo, el peróxido afecta menos a los tejidos periapicales . Por consiguiente será el irrigante de elección cuando se produzcan perforaciones en las raíces o el suelo de la cámara durante ell tratamiento o cuando destruyamos la constricción apical y se produzca una pericementitis intensa.

Sin embargo el peróxido no debe ser nunca el último irrigante utilizado en un conducto, ya que al cerrar la preparación de acceso, puede quedar atrapado oxígeno naciente, provocando un aumento de presión.
Por consiguiente hay que aplicar hipoclorito para que reaccione con el peróxido y libere el resto de oxígeno; por último, hay que secar el conducto con puntas de papel y cerrar.

El peróxido de carbamida (Gly-Oxide)

Se usa en forma de base de glicerol anhidra, para evitar la descomposición y como irrigante.
Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, aunque es un disolvente y un bactericida más potente que el peróxido de hidrógeno.

Por consiguiente es un irrigante excelente para el tratamiento de conductos con tejidos periapicales normales y ápices amplios, en los que una solución más irritante causaría una inflamación intensa si rezumase del conducto.
La principal indicación para este producto son los conductos estrechos y / o curvos, en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol.
El Gly-Oxide no reacciona como los agentes quelantes con la dentina, pudiendo causar perforaciones radiculares o salientes en las paredes reblandecidas, y sólo mejora la lubricación de los conductos. Como las paredes de los conductos deslizan mejor, la preparación es más sencilla y el riesgo de muescas o perforaciones es mucho menor.

Irrigantes a base de ácidos orgánicos

El uso de estos es casi tan antiguo como la misma terapéutica pulpar.
En fecha reciente han sido estudiados por Tidmarsh, quien considera que el ácido cítrico al 50% dejó las paredes de dentina más limpias y eliminó la capa residual.
Wayman, también obtuvo resultados excelentes en obturaciones después de su preparación con ácido cítrico al 20% complementada con hipoclorito de sodio al 2.6% y una irrigación final con ácido cítrico al 10%.
En dos estudios diferentes la U.S.Army comunicó básicamente lo mismo pero resaltando la importancia de la recapitulación.
Y la U.S.Air Force, comunicó que tenía la misma eficacia que un bactericida en un término de 5 a 15 minutos.
Se han utilizado otros ácidos orgánicos para retirar la capa residual, ácido poliacrílico para Durelon y líquidos Fuji II, en ambos a una concentración de 40 %.

Productos cáusticos

Fueron utilizados para enfrentar los problemas planteados por el ensanchamiento de los conductos muy esclerosados.
Entre estos se encuentran el ácido fenolsulfónico y agua regia invertida.
Pero estos productos eran muy poco selectivos y destruían todo lo que tocaban, incluido el tejido periapical.

Los compuestos de amonio cuaternario “Quelantes” y “lubricantes”

Estos compuestos representan una alternativa muy útil para tratar los conductos esclerosados, actúan únicamente sobre los tejidos calcificados y apenas afectan al tejido periapical.
Reemplazan los iones de calcio, que forman con la dentina sales poco solubles, por iones de sodio, que se combinan con la dentina formando sales más solubles. De este modo reblandecen las paredes del conducto facilitando su ensanchamiento.
Pueden ayudarnos a localizar un orificio muy escondido si sellamos la cámara entre dos sesiones consecutivas
Se aplican sobre el orificio del conducto con la punta de un explorador endodóntico o con las estrías del ensanchador si el producto es espumoso por ejemplo RC-Prep, o con una jeringa de plástico para irrigación si el producto es líquido por ejemplo EDTA. (el EDTA reacciona con el vidrio)
No se deben utilizar en conductos bloqueados o con salientes para intentar acceder al ápice, si se introduce con fuerza, o girando un instrumento afilado entre las paredes reblandecidas por el quelato, se puede formar un nuevo conducto falso, en conductos curvos con instrumentos de 30 o más pueden producir un ápice elíptico o una perforación radicular.
Su principal aplicación es la simplificación de la preparación de los conductos después de haber accedido al ápice con un instrumento de poco diámetro.
Patterson determinó que con una solución al 10% conseguía reducir a 7 el grado de dureza Knoop de la dentina que normalmente tiene una dureza de 25 cerca de la unión amelodentinaria, y que puede llegar hasta un 70 a un tercio de la distancia entre dicha unión y la pared del conducto sin tratar.
Si se ha abierto la constricción apical, el quelato puede pasar a los tejidos periapicales y dañar el hueso periapical. Es necesario irrigar con NaOCl con una lima en cada conducto para que el inactivador penetre en adecuadamente.
Poseen una tensión superficial baja, se han utilizado extensamente como irrigantes. Son detergentes y aportan una ayuda eficaz en la limpieza del espacio pulpar, ya que eliminan los productos de desecho lipídicos pulpares.
Su utilización actual es menor debido a su toxicidad, si bien aún se emplean como aditivos del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o agregándole cetrimonio (EDTAC), para proporcionar algún efecto antimicrobiano, sin embargo este posee una mayor inflamación tisular.
Para inactivar el EDTAC se utiliza el hipoclorito sódico.
El RC-Prep, desarrollado por Stewart, combina los efectos quelantes e irrigantes del EDTA y el peróxido de Urea.
La solución espumosa, tiene una efervescencia natural que aumenta con la irrigación de hipoclorito de sodio potenciando la eliminación de residuos
El glióxido y la vaselina quirúrgica son útiles durante los procedimientos iniciales que se realizan en el canal. Tienen propiedades lubricantes y facilitan el movimiento de los instrumentos enel interior del canal.

Solución salina isotónica

La solución salina isotónica ha sido recomendada por algunos pocos investigadores como un líquido irrigador que minimiza la irritación la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. La solución salina produce gran desbridamiento y lubrificación. La solución salina isotónica estéril se comercializa en envases de 1 litro de aplicación intravenosa que se puede dosificar y utilizar en tratamientos individuales. Hay que tener precaución con su almacenaje, con su carga y con su manejo.
Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina, únicamente sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles, por ejemplo, los tejidos de los canales accesorios y de los puentes intercanaliculares.
La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los canales concienzudamente.

La clorhexidina

También fue propuesta como irrigante, pero sus ventajas durante la instrumentación son escasas y su efecto antimicrobiano aún no ha sido valorado satisfactoriamente en situaciones clínicas

Métodos de irrigación

Para la irrigación endodóntica se suelen utilizar jeringas de plástico desechables de 2.5-5ml con agujas romas de calibre 25.
También se pueden usar jeringas de cristal con boquillas metálicas, pero son más caras y se rompen con facilidad. Hay que doblar la aguja por el centro unos 30 grados para poder acceder a los conductos de los dientes anteriores y posteriores.
Nunca hay que inyectar a la fuerza los irrigantes en los tejidos periapicales sino que hay que introducirlos suavemente dentro del conducto.
Son los instrumentos intraconducto y no la jeringa los que deben introducir el líquido por los recovecos y resquicios del conducto.
En conductos relativamente amplios, hay que introducir la punta de la jeringa hasta encontrar la oposición de las paredes, momento en el que hay que extraer la punta algunos milímetros. Seguidamente hay que inyectar la solución muy lentamente, hasta llenar la mayor parte de la cámara.
Las limas transportarán el líquido al interior del conducto y el escaso diámetro de los conductos retendrá la mayor parte de la solución por efecto capilar. Para eliminar el exceso de irrigante se puede aspirar con una punta del calibre 16, o bien una gasa doblada (5x5 cm) sobre el diente. Por último puntas de papel.
Irrivac (Kahn y cols.) un sistema que permite aspirar e irrigar con un mismo instrumento. Se inserta un instrumento del calibre 25 en un tubo de teflón conectado mediante una derivación al eyector salivar. Con una jeringa se inyecta el irrigante en el conducto y se aspira por el tubo.

Diferentes tendencias

Baker y cols. Estudiaron la eficacia de suero salino, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno y Gly-Oxide y los quelantes en diferentes concentraciones. Concluyeron que ninguno tiene mayor poder de disolución de restos necróticos o de limpieza que los demás. Recomendando el uso de suero salino fisiológico por ser el mas aceptable biológicamente.
Sin embargo consideraron que los conductos quedaban bien preparados cuando obtenían limaduras de dentina limpia y blanca, y este no es un criterio muy aceptado. Tampoco avellanaron los conductos, por tanto la preparación no era la más correcta, y la conclusión debiera ser que cuando los conductos no se preparan bien, ninguna solución irrigante es mejor que las demás.

Se considera conveniente la existencia de túbulos abiertos, puesto que facilitan la penetración de los medicamentos, así como la adherencia de los selladores.

Weine considera conveniente que el empleo alternativo de los irrigantes permite limpiar mejor los conductos, elimina mejor los restos orgánicos, y deja unas paredes más adecuadas. Considera que también puede resultar muy útil el oxígeno liberado.
En conductos pequeños, sugiere el uso de Gly-Oxide como principal irrigante hasta alcanzar el tamaño 20 y en ese momento cambiar para el hipoclorito de sodio. En conductos de mayor tamaño alterna los irrigantes. Y en dientes con lesiones periapicales intentar conseguir un intercambio libre entre los irrigantes para que liberen oxígeno y destruyan los microorganismos anaerobios.

Senia asegura que el hipoclorito de sodio no puede llegar al ápice de los conductos más pequeños si antes no se ensanchan hasta el tamaño 20 o superior. Sin embargo como el Gly-Oxide es más viscoso y tiene mayor tensión superficial, puede introducirse en conductos muy pequeños y liberar oxígeno incluso en esos resquicios más profundos.

Instrumental

Se han comercializado diversos tipos de dispositivos para la irrigación. Con todo, sigue siendo suficiente el uso de jeringas y agujas de irrigación.
Conviene que sean de diámetro pequeño (existen estandarizadas de 0.30 mm) y cerradas por su extremo apical, teniendo el foramen de salida ubicado lateralmente, para minimizar la extrusión de las soluciones irrigadoras hacia el periapice.
Al mismo tiempo que se realiza la irrigación, se efectúa la aspiración de la solución y de los residuos del conducto radicular mediante cánulas de escaso diámetro para aproximarse al máximo a su entrada.
El movimiento debe ser de bombeo y soltar el irrigante con muy poca fuerza.
El proceso de irrigación puede ser más efectivo si se hace desde apical pero el riesgo de extruir por el apice es mayor.
Por la cámara se produce una corriente diferente y de menor eficacia que apical, pero existe menos posibilidad de extruirse y se puede limpiar por medio de la lima de permeabilidad que trabaje como un émbolo

Composición y concentraciones recomendadas diversos irrigantes endodónticos.

- Hipoclorito de sodio : puede ser utilizado en diluciones al 5.25, 2.6, 1 o 0.5%. Weinne recomienda una solución al 5% que ejerce una acción disolvente excelente y solo produce una ligera irritación cuando entra en contacto con los tejidos periapicales.
A 2.5% es menos tóxico pero disuelve menos, se requiere más cantidad se se puede aumentar la temperatura para aumentar el efecto. Se utiliza durante y después de la insrumentación,.

- Peróxido de hidrógeno : solución al 3%

- Gluconato de clorhexidina al 0.2%, es buen desinfectante pero no debrida los contenidos orgánicos es por eso que se prefiere el hipoclorito de sodio

- Peróxido de urea, (carbamida) : Gly-oxide se utiliza siempre para permeabilizar el conducto * Marion Lab, Inc

- Cloramina T al 5% clorina, no se utiliza pues no disuelve el tejido pulpar.

- Iodopax al 0.4% *Ferrosan

- Biosept, al 0.1% * Winthrop Lab.

- Hibitane, al 0.1% *Norske, Medicinaldepot

- Agentes quelantes como :- Salvizol, *Ravensberg, Alemania,


- EDTA, solución de sal disódica de ácido etilendiaminatetraacético al 10% si no se inactiva sigue actuando en el interior del conducto durante 5 días
*Dentaflux
- Rc Prep *Medical products Lab.

- EDTAC *Norske, Medicinaldepot

- FileEze *Ultradent prod, Inc.

- Ácidos fosfórico, al 50%, láctico (50%) y cítrico (50%)

- Tublicid (azul y rojo) *Dental therapeutics, AB

- Ácido cítrico al 50% (mayor de 25%) 2 minutos favorece la localización de conductos

Instrumentos sónicos y ultrasónicos

Los aparatos de ultrasonidos se utilizan en odontología desde hace muchos años para eliminar materiales y residuos no deseados.
En 1957 Richman publicó un trabajo sobre el uso de un tiranervios conectado a una unidad de ultrasonidos para la preparación de los conductos radiculares y la resección apical.
Durante más de 20 años, no se propusieron otras aplicaciones endodónticas, pero las vibraciones ultrasónicas (20-30KHz.) se han venido utilizando desde entonces en medicina y odontología para limpiar el instrumental.
En 1980, Martín y Cunningham empezaron a publicar diversos trabajos sobre los diferentes aspectos del tratamiento con ultrasonidos.
En Japón se hicieron estudios especialmente en la preparación y la limpieza de los conductos, pero también en la eliminación de materiales no deseados del interior de los conductos y como método para calentar la gutapercha para la obturación de los mismos.
Estos pioneros animaron a muchos otros investigadores que idearon nuevas técnicas y aplicaciones y mejoraron las unidades de ultrasonidos.
Entre estas aplicaciones podemos mencionar, retratamientos endodónticos no quirúrgicos, eliminación de obturaciones, puntas de plata y postes, eliminación de dentina en la preparación, limpieza más eficaz de los conductos, a menudo en menos tiempo y con mayor eficacia que con otros aparatos, eliminación de instrumental roto.


En el proceso de irrigación

Weinn, ha podido comprobar que las unidades de ultrasonidos permiten eliminar grandes cantidades de residuos en dientes con ápices abiertos y pulpas necrosadas, en dientes con lesiones crónicas y en dientes que han permanecido abiertos durante mucho tiempo y que hay que volver a cerrar.
En tales casos, recomienda que una vez completada la preparación de las paredes y conseguida la forma deseada, efectuar una limpieza ultrasónica durante varios minutos, manteniendo la punta en el centro del conducto mientras el hipoclorito sódico circula libremente por el mismo.

Métodos

Martín y Cunningham acuñaron el término “endosonidos” para referirse al tratamiento endodóntico mediante sistemas supersónicos, sónicos o subsónicos.
También observaron que el uso de éstos equipos, crea un sistema sinérgico que permite preparar y limpiar, irrigar y desinfectar y condensar y obturar todos los conductos con un mismo grupo de aparatos.
Inicialmente se atribuyó el efecto limpiador de los ultrasonidos a un mecanismo de “implosión o cavitación.”
La cavitación se produce cuando la lima ultrasónica vibra en el seno de un líquido, produciendo alternativamente presiones de compresión y rarefacción.
Las células y materiales del interior de los conductos (tejido pulpar, bacterias, residuos, metabolitos, sustratos, etc) quedan expuestos a una presión negativa que provoca una implosión o explosión hacia el interior, que rompe y destruye las células.
La unidad endodóntica de ultrasonidos incluye un sistema de irrigación /aspiración que lava y elimina los fragmentos celulares del sistema de conductos (la bomba atómica se basa en este mismo principio de la implosión).
Otro mecanismo propuesto por Ahman, es el de la “corriente acústica”, basándose en que la potencia a la que funciona la unidad endodóntica es demasiado baja para producir una cavitación y que los conductos son muy estrechos para permitir este efecto.
Este mecanismo es un proceso en que la lima vibradora genera un flujo de líquido que produce remolinos y corrientes oscilatorias, que poseen unas dimensiones constantes y reproducibles.

Técnicas de aplicación

Los ultrasonidos cuentan con una fuente de energía a la que se acopla la lima endodóntica con un mango y un adaptador.
Las conexiones eléctricas emiten también irrigantes que descienden por la lima hasta el conducto y son activados por las vibraciones.
Existe un amplio espectro de limas para diferentes aplicaciones, incluyendo limas con extremos inactivos e instrumentos diamantados que conducen muy bien los ultrasonidos.
Como irrigantes se pueden utilizar el agua o el hipoclorito sódico, aunque este último plantea algunos problemas con estas unidades, pues puede atascarlas o corroerlas. También se pueden utilizar dispositivos de evacuación para eliminar del conducto los irrigantes y los residuos.
Los ultrasonidos eliminan mejor el barillo dentinario, pero el aparato produce una nueva capa de barillo en las zonas en las que la punta de la lima entra en contacto con la pared del conducto.
Debido a ello Camp, recomienda utilizar la unidad de ultrasonidos después de haber preparado el conducto a mano, manteniendo la lima en el centro del conducto, siempre lejos de sus paredes.
Como los ultrasonidos desprenden las sustancias irritantes y el aspirador los extrae del interior del conducto, algunos alegan que con este sistema pasan menos sustancias nocivas por el ápice a los tejidos periapicales, son la consiguiente disminución de las agudizaciones postoperatorias en comparación con el tratamiento endodóntico convencional.
Para obturar los conductos con el sistema de ultrasonidos, se sustituye la lima por un atacador endodóntico no cortante.
La activación energética del atacador permite calentar la gutapercha para poder compactarla, condensarla y fundirla para conseguir la obturación tridimensional de los conductos. También se puede mejorar la obturación mediante la condensación manual en frío.
También se ha demostrado su utilidad en la preparación de los conductos, y algunas investigaciones han indicado que la formación de cremalleras se reduce al mínimo en conductos curvos, sin embargo se limita su uso solo para conductos de tamaño reducido.
Esta ha sido una forma totalmente diferente de instrumentar los canales radiculares.
En la actualidad, existen unidades ultrasónicas piezoeléctricas con éste propósito.
Estas unidades activan en la lima una onda oscilatoria sinusoidal con una frecuencia próxima a los 30KHz.
Hay dos tipos diferentes de mecanismos: el dispositivo por ultrasonidos (25-30KHz.; CabiEndo (estrictamente magnético) y ENAC (piezoeléctrico) y el sónico de 2-3KHz., Sonic Air MM1500, Megasonic 1400, Endostar.
Con los dispositivos ultrasónicos se utiliza un determinado tipo de instrumental (las limas tipo K).
Mientras que con los dispositivos sónicos se utilizan instrumentos especiales conocidos como Rispi Sonic, Shaper Sonic, Trio Sonic y las limas Heli Sonic.

Aunque la función es similar, el diseño piezoeléctrico tiene ventajas sobre el estrictamente magnético.
Se genera poco calor y no se requiere ninguna refrigeración para la pieza de mano eléctrica.
Además el transductor piezoeléctrico transfiere más energía a la lima que el sistema estrictamente magnético, haciéndolo más poderoso.
El sistema magnético genera gran cantidad de calor y se necesita un sistema de refrigeración especial, además de un sistema de irrigación para el sistema de los canales radiculares.
La unidad piezoeléctrica más utilizada es la Enac * Osada Electric
En un dispositivo ultrasónico, la lima vibra de un modo semejante a una onda sinusal.
En una onda de este tipo, hay zonas con máximo desplazamiento (los antinodos) y áreas fijas, sin desplazamiento (los nodos).
La punta del instrumento muestra un antinodo.
Si la potencia es demasiado elevada, el instrumento puede fracturarse a causa de la vibración.
Por tanto las limas sólo deben utilizarse durante un corto período de tiempo y eligiendo cuidadosamente la potencia
Las unidades de ultrasonidos también producen perforaciones en banda, pero no cuando se utilizan en combinación con la técnica manual.
Entre los mayores inconvenientes están que no se pueden utilizar topes de goma, pues no permitirían pasar las sustancias irrigantes, por consiguiente mantener una adecuada y constante longitud de trabajo es extremadamente difícil.

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