Límite apical de la obturación y tridimensionalidad

Fecha 4/3/2007 21:45:12 | Tema: Obturación


El Dr.Alejandro Carreño Rosales nos presenta una revisión bibliográfica respecto al límite apical de la obturación y la tridimensionalidad. Leer más
C.D.E.E. Alejandro Carreño Rosales*
(Artículo de Revisión Bibliográfica)

Límite apical de la obturación y tridimensionalidad

Como parte integral y culminación de un tratamiento; la obturación de los conductos no es un eslabón mecánico, sino que, por el contrario; constituye un fundamento biológico y susceptible de estar condicionado a una serie de variantes.

Una de estas variantes de vital importancia en endodoncia se refiere al límite apical de la obturación, por lo que su localización, menciona Goldberg (1982), depende de factores anatómicos e histológicos, estado de maduración apical y diagnóstico.

Factores anatómicos e histológicos.

El límite cemento-dentina-conducto (CDC) es donde se unen las dos partes del conducto: la dentinaria con la cementaria en el que existe una verdadera constricción del mismo; mas no en el foramen como antaño se pensaba. Este punto es considerado como el nivel de obturación.

Si bien en el momento actual se acepta clínicamente que el límite CDC se encuentra de 1 a 2 mm del ápice radiográfico, es conveniente considerar que esta es una medida estadística que sufre variantes en cada caso particular, ya que un mismo conducto el límite CDC puede encontrarse a distinta altura, con respecto a la pared analizada:

• Schilder (1971) menciona que el cemento puede puede unirse a la dentina 0.5 mm hacia adentro de la raíz en una superficie, y 3 a 4 mm en la otra.

• Para Kuttler (1961), el límite CDC se encuentra a 0.5 mm en piezas jóvenes y a 0.75 mm en piezas seniles. Con respecto al diámetro de la constricción, menciona que es de 224 micras en los jóvenes y 210 en las personas de edad avanzada.

• El foramen apical no solo carece de constricción, sino todo lo contrario. Su diámetro es mayor (502 micras en piezas jóvenes y 68 en las seniles) que el diámetro en la unión cemento-dentina-conducto (CDC), donde es más del doble en jóvenes y más del triple en seniles.

Ahora bien, el foramen, en la gran mayoría de casos, no se encuentra en un plano perpendicular al eje del conducto dentinario, sino en un plano inclinado, el cual es más pronunciado en la edad madura:

• Green (1955,1956 y 1960) observó que en piezas anteriores, la desviación era de 69% con un promedio de desplazamiento entre el foramen y el ápice de 0.3 mm; en las piezas posteriores era de 50% con un promedio de desplazamiento de 0.44 mm, que en algunos casos llegó a ser hasta de 2 mm aproximadamente.

• Kuttler (1955-1958) encontró un porcentaje de desplazamiento de 80 %.

• Burch y Hulen (1972) describieron un porcentaje de 92.4% con una desviación promedio de 0.59 milímetros.

El máximo grosor de cemento se encuentra en las paredes del conducto cementario y según Kutler (1961) es de 506 micras en los dientes jóvenes y de 784 en los seniles.

Es un hecho que con la edad, la cavidad pulpar se va reduciendo; si bien esto es cierto en cámara pulpar, conducto dentinario y porción del cementario más cercana a la constricción, no sucede lo mismo en la porción terminal donde ocurre todo lo contrario.

En esta última se hace más abierta con la edad, ya que en la actualidad se acepta que el contenido pulpar radicular de forma cónica posibilita la aposición de nuevas capas de cemento, en especial fuera del foramen, por lo que la teoría de que con el paso del tiempo el estrangulamiento de la pulpa en su porción radículo-apical y demás tejidos era la causa de la reducción de la cavidad, quedó en el olvido.
Estado de maduración apical.

En este aspecto es importante establecer que una pieza con ápice inmaduro no presenta constricción apical; por lo tanto, el ajuste de los materiales de obturación tiene dificultades.

El problema consiste en elaborar una terapéutica cuyo objetivo sea estimular el desarrollo radicular y el cierre apical a fin de que al madurar, el nivel de la futura obturación definitiva quede delimitado.

Diagnóstico

Goldberg (1982) cita que existen factores que afectan al estado histopatológico de la pulpa y tejidos circundantes, pudiendo hacer variar el límite apical de la preparación quirúrgica y de la obturación.

La mayoría de los autores está de acuerdo con que, en las biopulpectomías, tanto la instrumentación como la obturación, deben quedar confinadas al conducto radicular y coincidir en su límite, lo cual evitaría irritar o destruir el muñón periodontal, ya que esto alteraría el mecanismo de reparación.

Una cantidad considerable de trabajos relacionados con este aspecto ha sido desarrollada para manifestar diferentes criterios.

Así, por ejemplo, Gutiérrez (1976) afirmó que “el tratamiento del conducto principal suele ser suficiente para devolver la normalidad a los tejidos apicales inflamados de manera aguda o crónica por la contaminación del conducto radicular”.
Coolidge y Kesel (1957) afirmaron. “Cuanto más precisa es la obturación con el material inerte, menor será la exigencia de fuerzas biológicas de reparación para depositar el tejido duro que reemplace al remanente pulpar.”

Tridimensionalidad

La obturación endodóntica tiene por finalidad el relleno tridimensional del sistema de conductos radiculares.

Esto significa, ocupar el volumen creado por la preparación quirúrgica y rellenar los espacios propios de la intrincada anatomía, a saber: anafructuosidades, conductos laterales, deltas apicales, etc. (Schilder H. , 1967; Gutmann J.L. ;1999)

El concepto de tridimensionalidad nos lleva a pensar en tres planos, a pesar de reconocer que la imagen radiográfica que nos sirve de control es una imagen bidimensional. La experiencia en la lectura radiográfica y el conocimiento anatómico internalizado permite imaginar esa tercera dimensión que no vemos.

Pequeñas burbujas y zonas de menor radiopacidad en la radiografía post-obturación deben interpretarse como áreas de escasa compactación de la gutapercha, generalmente de mayor envergadura que la observada en la imagen radiográfica.

Cuando la obturación no rellena completamente la luz del sistema radicular, las bacterias encuentran el espacio apropiado para desarrollarse y producir una lesión perirradicular o mantener la lesión preexistente. (Sjögren U. Hägglund B. et al, 1990; Lin L.M. Abou-Rass M, et al; 1998).

Las causas de los fracasos endodónticos fueron clasificadas en forma diferente por diversos autores. Entre ellos podemos nombrar a Grossman (1972) Saunders (1994); y conforme pasa el tiempo se van sumando una lista de autores que tratan de determinar las causas de los fracasos endodónticos.

Ingle (1985), clasificó dicha causa en 3 grupos principales:

1. Percolación apical, como resultado de obturación incompleta o de conductos subobturados; era responsable del 65% de los fracasos.
2. Los errores operatorios, como perforación de raíces, sobreobturaciones graves y roturas de instrumentos el 14,5% de casos con reabsorción radicular externa y patología periodontal.
3. Los errores en el tratamiento establecido; en casos endoperiodontales; reabsorción radicular externa y patología periodontal coexistente, el 22%.
Numerosos estudios señalan a la filtración coronaria como causa frecuente del fracaso endodóntico a distancia. (Torabinejad M. Ung B. Et al, 1990; Frajlich S, Goldberg F. et al; 1999).
Reconstrucciones coronarias inadecuadas pueden ser la vía de entrada de las bacterias al interior del conducto radicular. A su vez, una obturación endodóntica deficiente en su tridimensionalidad facilita el paso de dichas bacterias desde la porción coronaria a la zona perirradicular.

Queda claro que si bien, las causas de fracasos obedecen a múltiples factores, los fallos en la obturación y el sellado son los responsables primarios del fracaso en la terapia endodóntica.

Es posible, y existen algunas pruebas, de que, si se sellan las bacterias y otros irritantes durante la obturación pudiera evitarse su escape hacia los tejidos vecinos. Es obvio, el sellado debe permanecer intacto por tiempo indefinido, ya que la acumulación de irritantes a veces persiste para siempre.

De manera interesante, Delivanis (1983); demostró que las bacterias selladas en el conducto perdieron su viabilidad, tal vez por falta de sustrato. No obstante, es posible que alguna bacteria permanezca en un estado de animación suspendida, y espera tan solo la introducción de sustrato para su proliferación y destruirlo todo. Incluso, hay bacterias muertas que son antígenos y producen inflamación.

Las lesiones endodónticas en una raíz, o lesiones en el área periapical, y los defectos de espacio periodontal por causas endodónticas, son un vivo recordatorio de la complejidad anatómica de los conductos radiculares, con infinita variedad y localización de ramificaciones de conductos.


Bibliografía:

1. Burch JC, Hulen S. The relationship of the apical foramen to the anatomic apex of the tooth root. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Patology 1972; 34:262-8
2. Coolidge, E. D., Kessel , RG.: Manual de Endodentología, Trad. Por Martinez H. Ed. Bibliográfica Argentina, Buenos Aires. 319-334. 1957.
3. Delivanis, Mattison and Mendel The Survivability of F43 Strain of Streptococcus sanguis in Root Canals Filled with Gutta-percha and Procosol Cement. October 1983 Volume 9, Number 10. JOE.
4. Frajlich S. Goldberg F, Manfré S, Dreyer C.: Estudio simultáneo de la capacidad de sellado apical y coronario de la obturación endodóntica. Re.Asoc. Odontol. Argent; 489-493. 1999.
5. Goldberg F, Materiales y Técnicas de Obturación Endodóntica. Buenos Aires. Mundi. P.98 1982.
6. Gutiérrez JH.: Reparación apical y periapical. Actas del Tercer Seminario de la Sociedad Argentina de Endodoncia. 43-55. 1976.
7. Gutmann JL, Witherspoon DE.: Sistema de obturación de los canales radiculares limpios y conformados. En Cohen S, Burns RC. Eds. Vías de la Pulpa . 7 ed. Madrid Hartcourt, 258-361. 1999.
8. Green .: Obturación de los conductos radiculares. Endodoncia. Mondragón. 143, 1995.
9. Grossman LI, (1972): Thermafil Endotemas. Op cit. p.1. 2000.
10. Ingle, John y Taintor, Jerry. Endodoncia 3a. Ed. -------edit. Interamericana S.A. México. P.1985.
11. Kuttler Y.: Microscopic evaluation of root apexes. J. Am.Dent. Assoc. 50:544, 1955.
12. Kuttler Y.: Une technique precise et biologique pour obturer les canaux radiculaires. Actualités Odontostomat., 55:522-542: 1961.
13. Lin LM. Abou-Rass M.: 1998 op cit. Atlas de Endodoncia. Masson 2000.
14. Saunders WP, Saunders EM.: Coronal leakage as a cause of failure in root-canal therapy: a review. Endod. Dent. Traumatol. 10:105-108.1994.
15. Schilder H.: Filling in root canals in three dimensions. Dent. Clin. North. Am. 11:723-744. 1967.
16. Schilder H.: 1971. op. cit. Atlas de Endodoncia. Masson. Año 2000.
17. Sjögren U., Hägglund B, Sundqvist G, Wing K .: Factors affecting the long therm results of endodontic treatment failures. J. Endodont. 1992; 18:625-627.
18. Torabinejad M, Ung. B, et al. : In vitro bacterial penetration of coronally unsealed endodontically treated teeth. J. Endodont. 16:556-569. 1990.

*Egresado de la Universidad Autónoma del Estado de México
Postgrado de Especialista en Endodoncia por el Centro Mexicano en Estomatología, Puebla Pue.
Práctica privada en la Cd. de Toluca Estado de México, México.





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